Covid-19 Booster-Impfung im Baltic-Impfmobil

Impfstoff: Spikevax („Moderna“)

Liebe Impfwillige,

Sie möchten sich von uns gegen Covid-19 mit dem Impfstoff Spikevax („Moderna“) (Ausnahme: 06.02.2022 Comirnaty (Biontech)) impfen lassen.
Hierfür benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Nach dem Ausfüllen wird ein Ticket mit QR-Code generiert.
Diesen Code drucken Sie bitte aus und bringen ihn am Impftag mit.
Es wird vor Ort ebenfalls die Möglichkeit geben, die Daten zu erheben.
Ihre Daten werden nur zur Impf-Ticket-Generierung verwendet und sofort wieder gelöscht.

Eingabe

1. Impfung gegen Covid 19 keine Comirnaty® (Biontech) Spikevax® (Moderna) Vaxzevria® (Astrazenca) Janssen® (Johnson & Johnson)

2. Impfung gegen Covid 19 keine Comirnaty® (Biontech) Spikevax® (Moderna) Vaxzevria® (Astrazenca)

Anamnese Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem Coronavirus (SARS-CoV-2) sicher nachgewiesen?
Ja (Nachweis mitbringen) Nein

Besteht bei Ihnen derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?
Ja (aktuell bei uns keine Impfung möglich!) Nein

Falls Sie bereits eine Covid-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie danach eine allergische Reaktion entwickelt?
Ja Nein

Leiden Sie an einer Immunschwäche (z.B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Medikamente)?
Ja Nein

Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
Ja Nein

Sind Sie schwanger?
Ja (aktuell bei uns keine Impfung möglich!) Nein

Ich benötige weitere Aufklärung durch den Arzt
Ich habe keine weiteren Fragen zur Impfung

Ich habe einen Impfpass
Ich brauche eine Impf-Ersatzbescheingung

Ihr Team vom Baltic-Impfmobil